전이성 전립선암의 치료: 바이오마커 기반 맞춤치료와 그 이상의 포괄적 관리

전립선암은 전 세계적으로 남성에서 두 번째로 흔한 암이며, 서구에서는 가장 높은 발생률을 보이는 남성암으로 알려져 있다. 우리나라에서도 전립선암의 증가세는 뚜렷하다. 2023년 국가암등록통계에 따르면 전립선암은 전체 남성암의 15.0%를 차지하며 발생률 1위를 기록해, 처음으로 폐암(14.5%)을 앞질렀다. 1999년만 하더라도 남성암 발생 순위 9위에 머물렀던 전립선암은 인구 고령화, 식생활의 서구화, 그리고 PSA(prostate-specific antigen) 검사의 보급에 힘입어 지난 수십 년간 가파르게 증가해왔다. 이러한 역학적 변화는 전립선암, 특히 진행성 및 전이성 전립선암에 대한 보다 체계적이고 근거 중심적인 치료 전략의 중요성을 더욱 부각시키고 있다.

전립선암은 크게 국소성 전립선암과 전이성 전립선암으로 나눌 수 있으며, 전신치료의 관점에서 전이성 전립선암은 다시 호르몬감수성 전립선암과 거세저항성 전립선암(castration-resistant prostate cancer)으로 구분된다. 전립선암은 남성호르몬(androgen)에 의존하여 성장하는 특성이 있기 때문에, 남성호르몬을 억제하는 남성호르몬 박탈치료(androgen deprivation therapy, ADT)는 여전히 치료의 근간이다. 최근 10여 년간 전이성 전립선암 치료는 많은 발전을 이루었다. 기존의 ADT와 Docetaxel 기반 항암화학요법에 더해, Abiraterone, Enzalutamide, Apalutamide, Darolutamide와 같은 안드로겐 수용체 표적치료제(androgen receptor-targeted agents, ARTA)가 전이성 거세감수성 전립선암(metastatic castration-sensitive prostate cancer, mCSPC) 단계부터 유의한 생존 이득을 입증하면서 치료 패러다임을 바꾸었다. 이제 ADT와 ARTA의 병용요법은 표준치료로 자리잡았으며, 고부담(high-volume disease) 환자군에서는 여기에 도세탁셀을 추가하는 3제 병용요법(triplet therapy)이 추가적인 생존 향상을 보여 새로운 치료 전략으로 확립되고 있다.

더 나아가 최근에는 암의 분자생물학적 특성에 기반한 바이오마커 중심의 정밀의료가 적극적으로 도입되고 있다. 대표적으로 PARP 억제제는 BRCA1/2를 포함한 동형재조합 복구(homologous recombination repair, HRR) 유전자 변이를 가진 전이성 거세저항성 전립선암(mCRPC) 환자에서 뚜렷한 치료 효과를 보이며, 치료 선택의 새로운 축이 되고 있다. 이에 따라 차세대 염기서열 분석(next-generation sequencing, NGS)을 통한 생식세포 및 체세포 유전자 변이 검사는 이제 선택이 아닌 필수적인 평가 요소로 자리매김하고 있다. 또한 Lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan(177Lu-PSMA-617)은 PSMA 양성 mCRPC 환자에서 생존기간 연장을 입증하며 방사성핵종치료(radioligand therapy)의 시대를 열었다. 더불어 PSMA PET/CT와 같은 정밀 핵의학 영상기법은 진단과 병기 설정을 넘어, 환자 맞춤형 치료 선택과 반응 평가까지 연결되는 theranostics의 새로운 패러다임을 제시하고 있다.

이처럼 치료 옵션의 비약적인 발전과 비교적 완만한 질병 경과의 특성으로 인해, 전이성 4기 전립선암이라 하더라도 일부 환자에서는 5년 이상, 경우에 따라 10년에 가까운 장기 생존을 기대할 수 있게 되었다. 그러나 바로 이 지점에서 우리가 놓치지 말아야 할 치료의 또 다른 축이 있다. 바로 보존적 치료(supportive care)이다. 전립선암의 기본 치료인 ADT는 암을 억제하는 강력한 치료인 동시에, 근감소증(sarcopenia), 대사증후군, 골다공증, 심혈관계 합병증 위험 증가와 같은 전신적인 부작용을 동반한다. 특히 전립선암 환자의 상당수가 고령이라는 점을 고려하면, 이러한 전신 상태의 변화는 삶의 질뿐 아니라 장기 생존에도 직접적인 영향을 미친다. 실제로 많은 전립선암 환자들은 암 자체보다 심혈관질환, 골절, 대사성 질환과 같은 동반질환으로 더 큰 건강 위협을 경험한다. 따라서 전이성 전립선암 치료는 단순히 항암치료를 얼마나 오래 지속할 수 있는가의 문제가 아니다. 근력운동을 통한 근손실 예방, 체중 및 대사 관리, 심혈관 위험인자 조절, 골건강 유지와 같은 포괄적인 전신 관리가 반드시 병행되어야 한다. 이러한 보존적 치료는 항암치료를 뒷받침하는 보조적 요소가 아니라, 치료 성적 자체를 좌우하는 핵심 축이라고 보는 것이 타당하다.

단순히 완치가 어려운 4기의 암이라고 좌절하거나 혹은 치료의 목표를 항종양치료에만 국한하기보다는, 항종양 치료와 보존적 치료를 함께 고려하는 포괄적인 접근이야말로 전립선암에서의 진정한 맞춤 치료(personalized treatment)라고 할 수 있을 것이다.