식도암 (Esophageal Cancer)

식도는 대부분 복부에 위치한 다른 소화기 장기와 달리 목에서부터 가슴을 거쳐 배에까지 길게 걸쳐 있는 장기일 뿐 아니라 그 특이한 해부학적 구조 때문에 치료에 많은 어려움이 있는 장기이다. 따라서 식도암은 최근까지도 그 치료 성적이 좋지 않았으나 최근 들어 의학의 여러 분야의 발달로 인하여 치료의 결과가 급격하게 좋아지고 있다. 식도암은 지역과 인종에 따라 발생빈도와 양상에서 차이를 보이며 일반적으로 우리나라에서 보는 식도암은 서양에서보다 아시아 국가에서 더 많이 발생하는 것으로 보고되고 있다. 2002년도 한국중앙암등록사업 연례보고서에 의하면 식도암은 남자의 경우에는 위, 폐, 간, 대장, 방광, 그리고 전립선암에 이어 일곱 번째로 전체 암의 2.8%를 차지하며, 여자의 경우는 드문 것으로 보고되고 있다. 또한 암 사망원인으로는 폐, 위, 간, 대장, 췌장에 이어 여섯 번째로 2.4%를 차지하고 있는 것으로 보고된다. 우리나라 인구 4천만명을 대상으로 계산을 하면 매년 약 2,000명 가까운 식도암 환자가 발생하고, 1,300명 정도의 환자가 이로 인해 사망하는 것으로 추산된다.

식도암의 예후

불행하게도 식도암은 장기 생존률, 즉 완치율은 좋지 못하다. 조사 결과마다 조금씩 다르긴 하지만 1기의 경우 50~70%, 2기의 경우는 30~50%, 3기의 경우는 10~20%, 그리고 4기의 경우는 5% 미만을 보고되며, 전체적으로는 5~20% 정도라고 알려지고 있다. 그러나 이처럼 일부 환자, 특히 조기 환자의 경우라면 완치도 가능하며, 완치가 되지 않더라도 대부분의 환자는 수술 등 치료에 의해 생명연장이 가능하고 살아있는 동안의 삶의 질도 충분히 좋게 유지할 수 있다.

식도암의 원인

식도암의 발병 원인은 다른 대부분의 암들과 마찬 가지로 확실히 밝혀지지 않았지만 몇 가지 위험인자들이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다. 그 중 대표적인 외적 요인으로는 과도한 알코올 섭취와 흡연이 알려져 있는데, 알코올의 경우에는 소주나 양주 등의 독한 술이 포도주나 맥주 등의 약한 술보다 유발 효과가 큰 것으로 알려져 있으며, 특히 두 가지를 동시에 할 경우에는 암 유발의 상승효과가 나타나는 것으로 알려져 있다. 그 밖에 니트로사민의 과도한 섭취, 비타민 A의 부족, 녹색채소나 과일의 섭취 부족 등이 위험 인자로 알려져 있다. 그 외에 부식성 식도협착, 식도 아칼라지아, 식도게실, 바레트 식도 등의 식도질환을 가지고 있는 환자들은 식도암의 발생빈도가 높은 것으로 알려져 있으므로 정기적인 식도의 관찰이 필요하다. 일반인들로서는 알아듣기 힘들 수도 있지만 식도암은 조직학적으로 보면 대부분 편평상피 세포암으로 이루어져 있어 선암이 주종을 차지하고 있는 서양의 식도암과는 다른 양상을 보이고 있다. 참고로 위암은 대부분 선암이 차지하고 있으며, 폐암은 편평상피 세포암과 선암이 모두 존재하는데, 일반적으로 흡연과 관련이 있는 것은 이 편평상피 세포암으로 알려져 있다. 그러나 우리나라도 최근 들어 미약하긴 하지만 선암이 조금씩이나마 증가하는 추세에 있다.

식도암의 증상

식도암은 특징적으로 증상이 늦게 나타난다. 이것이 바로 식도암의 무서운 점인데, 이는 식도라는 장기가 팽창성이 좋아 식도암의 전형적인 증상인 연하곤란, 즉 음식물을 삼키기 힘든 현상은 암 종괴가 크게 자라 식도내경의 75% 정도를 막아야만 생기기 때문이다. 초기에는 아무런 증상이 없으며, 실제로 식도암 환자의 1/5 정도가 아무런 증상이 없는 상태에서 다른 이유로 위내시경을 하다가 발견이 되고 있다. 초기에 나타날 수 있는 증상으로는 일시적으로 나타는 가벼운 연하곤란, 가벼운 흉부통증, 식욕감퇴, 소화불량, 구역질, 하흉부나 상복부의 불쾌감, 경부나 흉부의 이물감 등이 있지만 대부분의 경우 일시적으로 나타났다가 금방 사라지기도 하고 이러한 증상들은 다른 가벼운 질병의 경우에도 흔하게 나타날 수 있는 증상이기 때문에 간과하고 그냥 넘어가는 경우가 많다. 그러다가 암이 진행이 되면서 특징적인 연하곤란이 나타나는데, 처음에는 밥이나 떡과 같은 고형음식을 먹을 때만 넘기기 힘들다가 시간이 지남에 따라 죽이라든가 심한 경우에는 우유나 물 같은 것도 넘길 수 없게 된다. 심한 경우에는 일단 먹은 음식물이 역류되거나 구토 등의 증세가 나타나기도 하며, 음식물 섭취를 제대로 못함에 따라 체중이 급격하게 감소하기도 한다. 그러다가 말기에 접어들게 되면 목소리가 변하거나(쉰 목소리, 애성), 빈번하게 사래가 걸리기도 하고 심한 경우에는 폐렴에 걸리기도 하는데 이러한 증상들은 암세포가 주위의 장기를 침범하여 일어나는 것으로 이미 수술할 수 없는 단계에 접어들었다는 것을 의미하는 경우가 많다. 이와 같이 식도암의 전형적인 증상은 식도암이 이미 많이 진행된 다음에 나타나는 경우가 많기 때문에 처음에 열거한 초기 증상이 나타날 경우는 물론 다른 질환에 의한 경우도 많기는 하지만 식도내시경 등의 검사를 통해 식도질환 여부를 확인해 보는 것이 좋은 방법이다.

식도암의 진단

식도암을 진단하고 치료하기 위해서는 여러 가지 복잡한 검사를 거쳐야 한다. 우선 병력 청취와 이학적 검사를 통해 식도암을 의심할 수 있으며, 그러한 경우에는 다음의 몇 가지 단계적인 검사를 실시하여야 한다. 먼저 진짜로 식도암인지 확인하기 위해서 몇 가지 검사를 해야 하고, 둘째로 식도암 진단이 내려지면 병이 어느 정도 퍼졌는지, 즉 병기를 확인해야 하며, 그 후에는 어떤 방법으로 치료를 해야 좋을 것인지를 판단하기 위해 검사를 해야 한다. 1) 진단을 위한 검사 우선 초기에 시행할 수 있는 손쉬운 방법으로 식도 조영술을 들 수 있다. 이는 위 조영술과 비슷하게 환자가 바륨이라는 하얗게 생긴 조영제를 삼키면서 식도의 변화된 모습을 관찰하는 것으로써 가장 간편하게 시행될 수 있고 식도의 전체적인 모습을 관찰할 수 있으나 초기 식도암의 경우에는 진단에 실패할 수도 있다. 그 다음 방법으로는 식도암 진단에 가장 필수적인 식도내시경 및 조직검사를 들 수 있습니다. 내시경을 통해 식도를 관찰하고 조직검사를 실시하여 그 조직을 현미경으로 관찰하여 진단하는 방법으로 식도암의 대부분을 진단할 수 있다. 과거에는 아주 초기의 식도암인 경우에는 육안으로 병변을 구분하기 힘들어 진단을 못하는 경우가 있었다. 요즘은 식도암이 의심되는 환자의 경우에는 '루골'이라는 특수용액을 식도 점막에 도포하여 진단에 도움을 받을 수 있는데, 이럴 경우 육안으로는 보이지 않는 아주 초기의 식도암을 진단할 수 있어 매우 유용한 검사이다. 위 두 가지 방법, 즉 식도 조영술과 내시경을 같이 시행하게 되면 거의 100%에서 진단을 할 수 있다. 2) 병기 결정을 위한 검사 이 범주의 검사로는 식도 주위 및 흉부의 상태를 파악하기 위한 검사와 흉부 장기 외의 전이 등을 파악하기 위한 검사의 두 종류가 있다. 우선 내시경 식도초음파검사와 전산화 단층촬영(CT)이 있으며, 둘째는 소위 '뼈 검사'라고 부르는 골스캔과 양전자 단층촬영(PET)이 있다. 내시경 식도초음파 검사는 환자의 입장에서는 내시경을 한다는 점에서는 똑같지만 내시경 끝에 카메라 대신 초음파기기를 달아 병변의 식도 주위 침범 여부와 식도 주위의 림파절을 관찰하는 것이며, CT로는 식도 주위의 흉부 장기 즉, 기관, 심장, 폐동맥, 대동맥 등과 암종과의 관계를 파악할 수 있다. 골스캔은 많은 분이 알고 있듯이 암세포의 전이 여부를 판단하는 것이며, PET 는 마찬 가지로 암세포의 전이와 임파절의 상태 등을 파악하는 검사이다. 3) 치료 방법을 결정하는데 필요한 검사 식도암의 치료방법은 몇 가지가 있는데 모든 방법이 저마다의 위험성을 갖고 있으며, 식도암 환자들이 대부분 고령에 흡연이나 알코올 과도섭취 등의 위험인자를 가지고 있기 때문에 치료를 하면서 여러 합병증이 생길 가능성이 다른 어떤 질병보다 높다. 따라서 환자 개개인에 맞는 치료 방법을 결정하고 합병증을 줄이려면 식도 이외의 다른 장기의 기능을 확인해서 가능한 한 그런 위험성을 피해가야 하고, 그러기 위해서는 심장, 폐, 간, 신장의 상태를 파악해야 한다. 이를 위해 필요한 검사는 간단히 시행될 수 있는 혈액이나 소변 검사 외에도 환자의 상태에 따라 폐기능 검사, 심장 초음파검사 등의 여러 가지가 있다. 시행해야 할 검사의 종류는 환자의 상태에 따라 다르므로 주치의의 판단에 따라 시행하게 될 것이다. 위에 설명한 검사들은 식도암 환자 모두에게 무조건 다 시행하는 것이 아니라 환자 및 병변의 상태에 따라 취사 선택하게 되며, 그 검사 여부는 주치의가 결정한다. 식도암의 병기는 다른 암들과 마찬 가지로 4기로 나누는데 1기는 아주 초기의 암이며, 2기는 초기는 지났지만 암세포가 식도 내부와 식도 주위 임파절에 국한되어 있는 경우이며, 3기는 암세포가 식도를 넘어 가슴 내의 장기까지는 퍼져 있지만 원격 전이까지는 되어 있지 않은 상태로 이 상태까지는 수술이 가능한 상태이다. 그러나 4기는 이미 암세포가 간이나 폐, 혹은 뼈 등에 전이가 되어 있는 상태로 수술은 불가능하다고 봐야 한다.

식도암의 치료

식도암의 치료는 아직은 만족스럽지 못하다. 그러나 과거에 비해 식도암의 치료 성적은 크게 향상되고 있습니다. 식도암 치료 후 결과가 좋은 환자들을 분석해 보면 제일 중요한 것이 조기 발견이고, 그 다음에는 의료진과의 긴밀한 협조 하에 적극적인 치료에 임하는 경우이다. 그러므로 환자의 입장에서는 소화기 계통과 관련된 증상이 있을 경우에는 사소한 것이라도 조기에 병원을 찾아 검사를 해 보는 것이 중요하며, 만일 식도암이라는 진단이 내려지면 실망하지 말고 의료진을 믿고 치료를 받으면 좋은 결과를 얻을 수 있다. 동국대학교병원 소화기병센터와 흉부외과는 풍부한 임상경험을 바탕으로 긴밀한 협조 하에 환자를 위한 최선의 길을 찾아 식도암에 대한 치료에 임하고 있다.

식도암의 치료

식도암의 치료는 다른 장기의 암과 마찬 가지로 수술, 방사선 치료, 항암제 치료의 세 가지 방법이 있는데 어떤 방법이 제일 효과적인가에 대해서는 일률적으로 이야기할 수 없다. 그 중 제 1기의 암은 특별한 문제가 없는 한 수술이 최우선이라는 것은 대개 인정되고 있는 상태이며, 4기의 말기 암은 어떤 방법으로도 완치를 기대하기 어렵고 환자의 상태에 따라 항암제, 방사선 치료, 완치가 목표가 아닌 증상완화를 위한 고식수술요법 등이 적용된다. 가장 이견이 많은 것이 2기나 3기의 암에 대한 것인데, 수술만 하는 방법, 수술 후 항암제나 방사선 치료를 하는 방법, 항암제나 방사선 치료 후 수술하는 방법 등 여러 가지가 시행되고 있다. 확실한 것은 수술이 가능한 경우 수술로 암을 제거하는 것이 최선의 방법이며, 경우에 따라 항암제나 방사선치료 등을 수술 전이나 후에 추가로 할 수 있다는 것이다. 이러한 치료 방법의 선택은 암의 병기, 암 이외의 기타 신체의 상태, 병원이나 의사의 치료 방법에 대한 선호도, 환자의 의지 등에 의해 결정된다. 식도수술의 원칙은 암세포가 있는 식도와 그 주위의 임파절이나 암세포에 의해 침범된 장기를 제거한 후에 앞쪽에 남아 있는 식도, 혹은 후두부위와 뒤에 남아 있는 위를 연결해 주는 것이다. 앞에서 말씀드린 바와 같이 식도는 목에서부터 가슴을 거쳐 배에까지 걸쳐 있는 장기이기 때문에 이런 목표를 달성하려면 대개 환자의 목, 가슴, 그리고 배 부위의 세 군데 중 두 군데나 세 군데에 절개하고 수술이 진행된다. 이중 어느 부위를 절개할 것인가는 암의 위치, 환자의 의학적 상태 등 여러 조건에 의해 결정된다. 이중 가장 많이 시행되는 것은 배와 오른쪽 가슴을 절개하여 식도와 임파절을 절제하고, 가슴 내에서 식도와 위를 연결해 주는 방법이다. 수술 시간은 일반적으로 다른 장기의 수술시간에 비해 길어 평균적으로 다섯 시간 정도 걸리지만, 수술 전의 마취시간, 수술 후의 회복 시간 등을 고려하면 아침에 수술장에 들어가면 오후 늦게 나오는 것이 보통이다. 물론 환자의 여러 상태에 따라 이러한 시간에는 차이가 많이 있다. 환자는 대개 수술 후 중환자실로 가며, 특별한 합병증이 없을 경우 대개 그곳에서 하루 내지 2~3일 정도 머무른 후에 병실에 올라간다. 수술 후 일주일 정도가 되면 조영술 등의 검사를 통해 식도위 문합부위에 이상이 없다는 것을 확인한 후에 입으로 물 내지 음식물 등을 섭취하게 된다. 대개는 큰 합병증 없이 잘 회복되며, 이 경우 수술 후 2 주일 내에 퇴원할 수 있고, 그 후의 치료는 환자 개개인의 상태에 따라 달라진다. 즉 항암제나 방사선 치료를 추가로 받기도 하고, 그런 것 없이 보존적 치료만을 받으면서 지내기도 하는데 수술 전후 환자의 상태와 수술 후 절제한 암세포를 현미경으로 들여다 본 후 결정된 최종 병기를 종합하여 판단을 내리게 된다. 불행하게도 식도암 수술은 다른 장기의 수술에 비하여 합병증이 많은 편이다. 가장 대표적인 것은 폐렴 등의 폐 관련 합병증과 식도위 문합부위의 누출이다. 식도암 환자들의 대부분이 고령에 흡연 등의 경력으로 인해 폐기능이 저하되어 있는데다 수술을 하면서 폐를 건드리기 때문에 폐 합병증이 많이 일어나며, 식도에는 다른 소화기 장기와는 달리 장막이라는 해부학적인 구조물이 없는 점 등으로 인해 식도위 문합부위, 즉 식도와 위를 이어준 부위가 잘 아물지 않는 일이 비교적 자주 생긴다. 이 경우, 중환자실에서 오래 머물거나, 입으로 음식을 못 먹는 기간이 늘어나므로 환자로서는 고통을 더 겪게 된다. 그렇다 하더라도 각각 상황에 맞는 치료방법이 있으므로 크게 걱정할 일은 아니다. 수술 후 모든 환자가 결과가 좋으면 이상적이겠지만 불행하게도 현실은 그렇지 못하다. 수술 후 약 5~10 % 정도의 환자가 여러 합병증으로 인하여 사망하게 되며, 그 외 다수의 환자에서 위에 이야기한 합병증을 포함한 여러 합병증을 겪어 수술 후 회복기간이 길어진다. 수술 후 회복이 잘 되었다 하더라도 일부의 환자에서는 문합부위 협착, 식도의 절제로 인한 소화기계통의 문제점(음식물의 역류, 소화불량 등), 수술 후 통증 등으로 인하여 삶의 질이 떨어질 수도 있다. 그러나 이런 합병증은 대부분 내과적인 치료로써 치유 내지는 조절이 가능하므로 크게 염려하지 않아도 된다.

신경성 대식증

반복적인 폭식과 이에 수반되는 체중증가에 대한 공포로 인해 억지로 토하거나 하제를 남용하는 것을 특징으로 한다. 폭식은 주로 대인관계상의 스트레스를 받은 후에 행하며, 폭식을 하고 난 후 심한 죄책감을 느낀다. 구토나 하제 남용, 심한 운동, 지나친 식사조절 등으로 인하여 탈수, 전해질 장애 등의 신체적 후유증이 생길 수 있다. 내과적 합병증이 심하거나 집에서 행동통제가 안될 경우에는 입원치료가 원칙이며, 신체 증상의 완화, 체중회복 및 식사습관의 정상화를 목표로 인지행동치료를 주로 하게 된다. 행동통제가 어느 정도 이루어지면 대인관계의 스트레스를 다루는 기술을 증진시키는 심리치료가 시도된다. - 신경정신과 정성훈, 김이영 교수 -

신경성 대식증

반복적인 폭식과 이에 수반되는 체중증가에 대한 공포로 인해 억지로 토하거나 하제를 남용하는 것을 특징으로 한다. 폭식은 주로 대인관계상의 스트레스를 받은 후에 행하며, 폭식을 하고 난 후 심한 죄책감을 느낀다. 구토나 하제 남용, 심한 운동, 지나친 식사조절 등으로 인하여 탈수, 전해질 장애 등의 신체적 후유증이 생길 수 있다. 내과적 합병증이 심하거나 집에서 행동통제가 안될 경우에는 입원치료가 원칙이며, 신체 증상의 완화, 체중회복 및 식사습관의 정상화를 목표로 인지행동치료를 주로 하게 된다. 행동통제가 어느 정도 이루어지면 대인관계의 스트레스를 다루는 기술을 증진시키는 심리치료가 시도된다. - 신경정신과 정성훈, 김이영 교수 -

신경성 식욕부진증(거식증)

체중증가에 대한 극단적인 공포가 있으며, 자신의 신체형에 대한 왜곡된 지각을 하고 있다. 내과적 합병증이 생길 정도로 지나치게 음식 섭취를 제한하고, 구토유발, 이뇨제 남용, 지나친 운동 등으로 체중을 감소시키려 한다. 체중이 감소되면서 호르몬 체계가 무너져 무월경이 동반된다. 정상체중의 30% 이상의 체중감소가 있는 경우 입원이 필수적이며, 강제로라도 정상체중을 회복하여야 한다. 내과적 합병증에 대한 치료와 더불어, fluoxetine이나 olanzapine 등의 약물을 이용하여 정상체중 유지를 돕는다. 신체상에 대한 왜곡된 지각과 부모로부터의 분리불안과 관련된 갈등을 주로 다루는 심리치료가 행해진다. - 신경정신과 정성훈, 김이영 교수 -